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医保政策问答
一、城乡居民哪些病种可以办理慢性病，办理后医保报销标准是多少？
城乡居民共可办理慢性病45种；病种及报销标准分别是：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、重性精神障碍、血友病（以上疾病统筹资金支付标准：按照“三目”支付范围内，同住院相关待遇政策执行）；结核病180元/月；肾病综合征2500元/年（208.3元/月）；慢性肾功能不全2500元/年（208.3元/月）；肺源性心脏病2500元/年（208.3元/月）；心脏瓣膜病130元/月；慢性心力衰竭130元/月；慢性阻塞性肺疾病170元/月；冠状动脉粥样硬化性心脏病190元/月；股骨头坏死120元/月；高血压三级（极高危）120元/月；中枢神经系统脱髓鞘疾病2500元/年（208.3元/月）；支气管哮喘100元/月；膝关节骨性关节炎100元/月；慢性骨髓炎120元/月；强直性脊柱炎140元/月；白癜风120元/月；银屑病120元/月；系统性硬化症2500元/年（208.3元/月）；脉管炎120元/月；慢性病毒性肝炎2500元/年（208.3元/月）；类风湿性关节炎170元/月；肝硬化（失代偿期）2500元/年（208.3元/月）；炎症性肠病2500元/年（208.3元/月）；脑血管病后遗症100元/年；帕金森病150元/月；癫痫120元/月；干燥综合征180元/月；糖尿病（合并严重并发症）190元/月；甲状腺功能减退症80元/月；甲状腺功能亢进症80元/月；免疫性血小板减少症（原发性）100元/月；重症肌无力130元/月；阿尔茨海默病190元/月；系统性红斑狼疮180元/月；原发性骨髓纤维化100元/月；真性红细胞增多症100元/月；原发性血小板增多症100元/月；氟骨病70元/月；大骨关节病150元/月；克山病2500元/年（208.3元/月）。
二、对新准入的慢性病如何办理、需要哪些资料？
依据大同市医疗保险服务中心文件{同医保字【2022】44号、67号}精神要求：申办门诊慢特病所需确诊病例原则上为二级以上医保定点医疗机构病历，门诊病历需就诊医疗机构医保部门盖章。除有明确时限规定外，确诊住院病历可不受年限限制。
需要的资料有：39个病种需提供住院病历及近期相关检查检验报告；剩余6种（恶性肿瘤门诊治疗、血友病、尿毒症透析、氟骨病、大骨节病、克山病）需提供确诊病例及近期检查检验报告（门诊或住院均可）；
参保患者凭住院病历复印件（或门诊病历原件）及相关辅助检查检验报告、有效身份证件（或社保卡），到定点医疗机构（医院）医保部门办理。符合准入标准给予及时办理。
三、哪些慢性病属于免复审病种，享受待遇人群？
依据山西省医疗保障局办公室文件{晋医保办发【2023】10号}精神要求：共有38种慢性病患者免复审，分别是：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神障碍、结核病、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、高血压三级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、脑血管病后遗症、帕金森病、干燥综合征、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨关节病、克山病。
四、免复审病种的有效期？
目前，符合免复审的38种慢性病有效期截至2099年12月31日（医保直通车），参保患者无需再更换《大同市门诊慢特病待遇认定申请表》，可持续享受待遇。
五、需要复审的病种是哪几种？复审需要提供的资料？
有7种：肾病综合征、支气管哮喘、慢性骨髓炎、病毒性肝炎（慢性）、炎症性肠病、癫痫、免疫性血小板减少症（原发性）。复审周期为2个自然年度。
复审需要提供的资料：效期内住院病历或门诊检查检验报告、《大同市门诊慢特病待遇认定申请表》、身份证复印件，符合准入标准给予办理。
六、什么是两病、哪些人可以办理、准入标准及程序是什么？
答：两病是指：高血压、糖尿病患者；已参加居民医保，患高血压、糖尿病未达到慢性病核定标准的人群均可办理。
高血压准入标准：非同日3次静态下测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90，需药物治疗的。
糖尿病准入标准：有糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol/L、空腹血糖≥7.0mmol/L、葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。
准入程序：患者已与家庭医生签约并且药物治疗的，经家庭医生签约团队认可直接纳入；新纳入的“两病”患者提供二级及以上医疗机构医师出具的诊断建议书（糖尿病患者需提供门诊检查报告）。
七、两病患者年度最高支付标准是多少？
答：高血压患者为260元/年；二型糖尿病患者为360/年、一型糖尿病患者为480/年。
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