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云州周士庄天佑禽业“8·31”一般高处坠落事故调查报告
2025年8月31日7时54分许，位于365体育官网：周士庄镇王千户村的大同市天佑禽业股份有限公司，在进行旧鸡舍房顶铺设彩钢瓦过程中，发生了一起一般高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失76万元。
事故发生后，云州区委、区政府高度重视，主要领导要求做好死者家属安抚和死者善后工作，查清事故原因，要深刻吸取事故教训，扎实开展隐患排查治理工作，坚决遏制各类事故的发生。
2025年9月16日，365体育官网：应急管理局向区政府提出请示，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和经区政府批准，组织区政府办、区应急局、区公安分局、区住建局、区农业农村局、区总工会、周士庄镇派出所成立了事故调查组，并邀请云州区纪委监委全程参与监督，制定了《“8·31”一般高处坠落事故调查方案》。2025年10月11日，事故调查组召开了首次会议，会议宣布了成立调查组有关要求、事故调查方案和工作纪律，之后开展了事故调查。事故调查组通过查阅资料、现场勘验、技术鉴定、询问谈话、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定：云州周士庄天佑禽业“8·31”一般高处坠落事故是一起因从业人员违章作业造成一般高处坠落生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
大同市天佑禽业股份有限公司组建于2011年11月25日，法定代表人杨某某，公司注册资本4,117.6万人民币，经营范围：许可项目：家禽饲养；食品销售；肥料生产；饲料生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：农副产品销售；初级农产品收购；肥料销售；蔬菜种植；园林绿化工程施工；饲料原料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
(二)事故发生单位及相关单位安全管理情况
经调查大同市天佑禽业股份有限公司新增110万羽蛋鸡扩建项目是位于旧鸡场西的新建项目，在2025年7月30日前已经完工。
本次事故发生在旧鸡舍棚顶铺设的过程中，建设方为大同市天佑禽业股份有限公司，本项目在没有对相关部门报备的情况下进行。本项目由该公司全权负责，该公司通过外包给个人的方式对鸡舍顶棚铺设项目进行施工，施工现场具体事务由现场负责人（工头谷某某）执行作业现场安全生产隐患排查、安全技术交底、施工前安全班会等安全生产管理职责，并具体负责人员和生产的相关管理工作。
安全生产管理方面存在的问题：大同市天佑禽业股份有限公司负责人将项目外包给未办理经营许可，没有经营工程资质的个人，对项目安全生产风险把控不足；未能尽到安全防护义务，在组织人员施工过程中未尽到人身安全提醒、提供安全劳动场所等管理和安全保障义务。
承包项目的个人（工头谷某某）没有相关资质就带领没有资质的工人进行高空作业，仅仅在班前进行安全生产会议，强调安全相关问题和技术交底。同时，在李某进行违规操作的过程中未及时发现生产安全风险并立即做出提醒，排除隐患。
(三)事故发生经过
2025年8月前，对鸡舍进行了墙体加高，棚顶彩钢已由天佑禽业有限责任公司吊至鸡舍顶部。加高后，大同市天佑禽业有限责任公司将顶棚铺设工程承包给谷某某。于2025年8月30日，谷某某带领5位工人入场。2025年8月31日7时0分许，在工头谷某某进行班前会议后，其他4位工人陆续到鸡舍屋顶进行高处作业，死者李某在通完电话后上到屋顶。施工人员全部佩戴安全帽，身系安全绳进行作业；7时50分许，李某在推板过程中安全绳解开的情况下从鸡舍顶棚（5-6米）高处坠落，当场死亡。
(四)事故现场情况
事发地点位于云州区周士庄镇王千户村大同市天佑禽业股份有限公司工厂内部旧厂房2号鸡舍。工厂内有摄像头，但不能拍摄到事故发生现场，死者掉落在鸡舍内部。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
经核实死者李某，男，户籍地山西省天镇县马家皂乡安家皂村西南街振兴巷27号。
本起事故造成一人死亡，直接经济损失76万元。
(六)其他情况
2025年8月31日7时到9时天气情况为：晴天，2级西南风，气温12℃到27℃，未发生自然灾害。环境情况正常。此起事故未引起网络舆情，也未引起传播关注和讨论。
二、事故应急处置
（一）事故信息接报及响应情况
2025年8月31日7点50分许，在旧鸡舍顶上负责推彩钢瓦的李某从屋顶坠落到鸡舍地面，工友呼喊李某无应答，于是电话喊来工头谷某某，谷某某马上赶到现场在7点54分打120急救电话和110报警电话，医务人员到来确定李某死亡，周士庄镇派出所民警到场维护秩序和初步调查，区应急局、周士庄镇政府负责人陆续赶到事故现场组织指导救援工作。目前，工头谷某某同大同市天佑禽业股份有限公司已与死者家属达成赔偿协议。
（二）事故现场应急处置情况
2025年8月31日7点51分许，看到有人从鸡舍棚顶坠落，工地员工呼喊无应答，立即给现场负责人谷某某打电话，谷某某7点54分到达现场并立马上前呼喊，发现坠落人李某不应答后立即拨打120急救电话和110报警电话，并通知大同市天佑禽业股份有限公司负责人杨某某。杨某某到达现场后，谷某某联系了李某家属，并在120急救人员确认李某当场死亡后，立即和家属沟通并联系殡仪馆。同时，杨某某要求现场负责人保护现场并停工。
（三）医疗救治和善后情况
8时20分许，经过120急救人员现场确认李某当场死亡，且公安现场确认排除刑事案件。事后，大同市天佑禽业股份有限公司组织专人和死者李某家属进行沟通，安抚死者家属情绪，期间周士庄政府有关人员，周士庄派出所干警、周士庄司法所多次与死者家属进行沟通，听取死者家属意见，并对其进行心理疏导，通过多次协商，对赔偿事宜达成了一致意见，于2025年9月6日与死者家属达成协议，并对死者家属进行赔偿，共计76万元。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，大同市天佑禽业股份有限公司施工现场有关人员自发启动应急响应，并立即开展救援处置，施工现场人员谷某某立即拨打120急救电话和110报警电话并向大同市天佑禽业股份有限公司负责人进行了报告，负责人杨某某得到消息，立即到达现场进行指挥救援，之后，120急救人员确认坠落人员李某死亡。负责人杨某某第一时间要求停止施工并联系家属及殡仪馆工作人员，为后续安抚家属及施工现场整改等事宜做出安排。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
经调查认定，李某在高处作业的时候存在注意力不集中同时安全意识淡薄，在鸡舍棚顶上推板的过程中有解开了安全带的行为，未按操作规范安全作业，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.大同市天佑禽业股份有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，安全意识薄弱，未能尽到安全防护义务，在组织人员施工过程中未尽到人身安全提醒、提供安全劳动场所等管理和安全保障义务；同时，把旧鸡舍的棚顶修缮铺设工程承包给没有经营资质的个人工头谷某某，并且没有签订工程承包合同，是导致事故发生的间接原因。
2.工头谷某某在没有任何经营及工程建设资质的情况下雇佣五名工人对大同市天佑禽业股份有限公司的旧鸡舍棚顶进行铺设，没有做棚顶下的安全防护，没有进行安全培训，也是导致事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位：
大同市天佑禽业股份有限公司
（1）将项目承包给没有相应资质的个人，并且没有签署工程承包合同，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款
（2）未对事故发生当天新入职的员工李某进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全知识，熟悉有关安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款。
（3）李某在作业当中，未严格落实岗位安全责任，未严格遵守本单位安全管理制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。
（4）现场安全生产管理人员未能对企业安全生产状况进行经常性检查且事故发生时不在第一现场；对检查中发现的安全问题未能立即进行处理，未能有效制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、第二十五条第六项。安全生产管理人员未能及时督促落实施工作业场所安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第七项。
（5）企业未能严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全检查工作，及时清除生产安全事故隐患不到位，未能有效监督有关人员开展生产安全工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项。
（二）有关监管部门
在大同市天佑禽业股份有限公司的旧鸡舍棚顶铺设项目中，企业未做过报备工作，云州区农业农村局未严格依据法律、法规、规章等有关规定，对有关企业进行安全生产工作的监督检查不到位，违反了《中共365体育官网：委365体育官网：人民政府365体育官网：印发<大同市云州区365体育官网：进一步完善责任体系的实施办法>的通知》(云州发〔2022〕11号)第三十七条第一项有关方面的监管职责。
(三)地方党委政府
周士庄镇人民政府和王千户村村委会未认真履行对行政区域内生产经营单位的安全生产监督管理，未能严格落实属地监管责任，违反了《中共365体育官网：委365体育官网：人民政府365体育官网：印发<大同市云州区365体育官网：进一步完善责任体系的实施办法>的通知》(云州发〔2022〕11号)第六十四条。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.李某，男，鸡舍改造项目工人，在进行鸡舍顶棚彩钢铺设过程中，不遵守安全规章制度和操作规程，以及安全技术交底相关要求，擅自进入解开安全绳进行作业，致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。因其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.谷某某，男，鸡舍改造项目现场负责人（工头），雇佣没有高处作业资质的人员进行高处作业，未对工人进行安全教育培训；未能及时检查现场安全生产状况，排查生产安全事故隐患，未能处理、制止和纠正员工进行冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项，对这起事故负重要领导责任，事后与死者家属达成协议并进行了积极赔偿，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十一条第一项，建议由云州区应急管理局对其处2万元人民币罚款的行政处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
大同市天佑禽业股份有限公司，作为事故发生单位未能按照法律、法规、标准和规范的规定，对作业现场可能发生的生产安全事故的特点和危害，进行分险辨识和评估，未能及时发现并消除事故隐患，未能按照安全生产责任制安全管理制度的规定对安全生产状况进行经常性的检查。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项，建议由云州区应急管理局对其处50万元人民币罚款的行政处罚。
（三）其他建议
鉴于周士庄镇党委、政府、周士庄镇王千户村委会、云州区农业农村局对事故的发生负有责任。需要深刻反思、改进工作，同时为推动各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻领会习近平总书记重要指示精神，增强忧患意识和底线思维，更好统筹发展和安全，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议周士庄镇党委、政府、周士庄镇王千户村委会、云州区农业农村局作出深刻检查。
六、事故主要教训
(一)企业安全生产管理不严格
2025年8月31日,大同市大同市天佑禽业股份有限公司雇佣的工人在进行鸡舍顶棚铺设作业中，违规将安全绳解开作业，现场管理人员对从业人员违规行为未加以督促、制止，对现场作业隐患排查流于形式，没有及时发现该行为在高处作业过程中存在的风险隐患。大同市天佑禽业股份有限公司各级负责人要深刻吸取教训，坚决堵塞安全管理漏洞，为企业员工营造安全放心的生产环境。
（二）严格落实项目外包审核制度
大同市天佑禽业股份有限公司在对项目进行外包的过程中审核不严格，外包资质审核机制形同虚设，将项目交由无资质个人承接，严重违背安全生产相关规定，安全责任意识严重缺失，未认识到无资质个人缺乏专业技术能力和安全防护措施，极易引发事故，同时忽略了外包不转移责任的底线原则。另外也未建立完善的外包全流程管控机制，既未开展岗前安全教育培训，也未制定应急处置方案，导致风险无法提前预判和管控。
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